Les trois options qui s'offrent à vous...

Votre prénom

Votre nom

Votre e-mail

Sexe

Femme Homme

Ville de résidence

Pays de résidence

Votre numéro de téléphone

Quel est votre âge

Votre objectif

Si vous avez coché "autre" ou que vous souhaitez m'en dire plus précisez-le ici :

Si votre objectif concerne votre poids, merci de répondre aux 3 questions ci-dessous :

Quel est votre poids ?

Quelle est votre taille ?

Combien de kilos souhaiteriez-vous gagner ou perdre ? (Notez également si vous souhaitez prendre ou perdre du poids)

o-o Votre mode de vie active (C'est important de le savoir pour une prise en charge optimale).

o-o Diriez-vous qu’au quotidien votre niveau d’activité physique est :

Très faible (je ne bouge pas de tout) Faible (je marche peu dans mon travail) Modéré(je me déplace dans la journée, j’aime la marche) Actif (Je marche beaucoup dans la journée et je fais du sport une fois par semaine) Très élevé (j’ai un travail très physique, je fais du sport plusieurs heures dans la semaine)

o-o Le sport pour vous c’est plutôt :

En salle A l’extérieur A la maison Un peu tout ça J’en pratique aucun

<3 Si vous avez coché "autre" ou que vous souhaitez m'en dire plus précisez-le ici :

<3 Les symptômes qui vous disent qu’il faut faire quelque chose pour votre mieux-être

<3 Comment est votre sommeil ?

Nul, je fais des insomnies, je ne dors presque pas Moyen, je me réveille beaucoup la nuit et je n’ai pas un sommeil réparateur Normal, je dors mon quota d’heure mais j’ai du mal à me lever le matin Plutôt bien, je m’endors rapidement et je n’ai pas de peine à me lever Je dors comme un bébé et me réveille en pleine forme

<3 Prenez-vous du temps pour vous détendre un peu ?

Jamais, je n’ai pas le temps Je sais que c'est important, je suis débordée mais j'aimerais tant Peu, seulement lorsque j’en ai l’occasion Dès que je peux, je lis un peu, je me promène, je prends un peu de temps pour moi Souvent, je me repose quand nécessaire, j’essais de faire des choses qui me plaise Très élevé, j’aime beaucoup prendre soin de mon corps et de mon esprit

<3 Diriez-vous que vous êtes :

Epuisé.e Fatigué.e Irritable ça va En forme Une pêche d’enfer

<3 Est-ce que l’un de ces thèmes vous intéresse ?

Gestion du stress Le détachement Estime et confiance en soi Retrouver la motivation Gérer une maladie ou un choc émotionnel La charge mentale Aucun

<3 Avez-vous déjà essayé des méthodes de bien-être ? Si oui, lesquelles ?

<3 Etes-vous intéressé.e par le développement personnel ou à la psychologie ?

Absolument pas, ce n’est pas mon truc Je connais un peu mais je ne m’en sert pas Cela m’intéresse mais ne me passionne pas J’essaie toujours de comprendre la psychologie des gens Le développement personnel et/ou la psychologie m’apportent beaucoup

|O| Vos habitudes alimentaires (avez-vous lu le chapitre portant sur l'importance d'une bonne alimentation ?)

|O| Si vous avez coché "autre" ou que vous souhaitez m'en dire plus précisez-le ici :

|O| Quel repas avez-vous le plus de mal à préparer ?

Le matin Le midi Le soir Tous Je n'ai pas de difficulté à préparer les repas

|O| Mangez-vous souvent à l’extérieur (ou livraison de repas) ?

Souvent Régulièrement Occasionnellement Rarement Jamais.

|O| Aimez-vous cuisiner ?

Oui Non Pas vraiment Pas le temps

|O| Buvez-vous beaucoup de :

Café thé coca boisson énergisantes telles que red bull Je ne prends pas de boisson excitantes Rien de tout ça

Santé (Je ne laisse rien au hasard)

-^-v Avez-vous des allergies ou suivez-vous un régime spécial ? Si oui lesquelles ?

-^-v Prenez-vous des médicaments ? Avez-vous une condition de santé particulière ? Si oui lesquels ?

-^-v Etes-vous concerné.e par l’une ou plusieurs des affirmations suivantes ?

J’ai des douleurs J’ai une mauvaise récupération J’ai beaucoup de courbatures après le sport J’ai un mauvais sommeil Je me sens anxieux.se/ surmené.e J'ai de la cellulite Je fais de la rétention d'eau Rien de tout, je vais très bien

Qu'est-ce qui vous semble prioritaire dans un accompagnement.

§ Dans le programme, qu’est-ce qui vous intéresse le plus ?

Le sport qui me permet de prendre soin de mon corps. Les compléments alimentaires qui contribuent à m’apporter un équilibre et un bon coup de pouce. Le coaching qui me permet de rester motivé et d’assurer le suivi de tes progrès L’art-thérapie et la psychologie qui me permettent d’exprimer ce qui ne va pas d’une façon détendue car je sais que ce qui ne s’exprime pas s’imprime.

§ Dans le programme, qu’est-ce qui vous attire le moins ?

Le sport Les compléments alimentaires et les recettes Le coaching L’art-thérapie et la psychologie

Comment se déroule votre journée type ? (Vous pouvez juste me mettre les points importants pour que je me fasse une idée). Vous pouvez également ajouter vos autres objectifs si vous en avez plusieurs.

Merci pour votre confiance, je sais que ce n'est pas évident de se dévoiler à quelqu'un que l'on connait à peine. Laisse-moi un peu de temps maintenant pour vous faire un retour. Ce ne sera pas long !

Comment souhaitez-vous être contacté.e ?

Facebook Instagram Téléphone (whatsapp ?)

Quel(s) programme(s) vous intéresse le plus ? (Vous avez le détail en bas de cette page)

A la carte Programme

Pourquoi ce choix ?

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Je sais que les informations que je viens de transmettre ne serviront qu’à établir mon bilan et me proposer un programme bien-être sur mesure.

En soumettant ce formulaire, j’accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale éthique personnalisée qui peut en découler